А Н К Е Т А
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Изменяли ли Ф.И.О. (когда, причины) _____________________________________________
______________________________________________________________________________
2. Дата рождения ________________, место рождения _______________________________ ______________________________________________________________________________
3. Национальность ___________________, гражданство (в случае если менялось указать когда и причину смены, а также указать если имеется гражданство другого государства) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 
4. Образование _________________________________________________________________

Название учебного заведения, его местонахождение	Факультет или отделение	
Год
поступления	Год окончания или ухода	Если не окончил, то с какого курса ушел (ла)	
Какую специальность получил в результате окончания учебы. заведения 	

						
5. Ученая степень, ученое звание _________________________________________________ ______________________________________________________________________________
6. Какими иностранными языками и языками стран СНГ владеете _____________________ ______________________________________________________________________________
7. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших                   и средне-специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству и предпринимательскую деятельность)
Месяц и год
	
Должность с указанием учреждения, организации, предприятия,
 а также министерства (ведомства)	
Местонахождение учреждения, организации, предприятия	
вступления	ухода			

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

				

				

				
8. Занимаетесь ли Вы спортом (вид, имеете ли спортивные разряды) __________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Ваши увлечения (хобби) _____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Отношение к воинской обязанности (в каком военном комиссариате состоите на воинском учете. Если не проходили службу в ВС РФ указать причину) ________________ 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Близкие родственники (и родственники супруга, если в браке)

Степень родства	ФИО
(с указанием в скобках прежних ФИО)	Число, месяц, год
и место рождения.
гражданство	Место работы,
Должность, 
(последнее)	Адрес регистрации, 
фактическое место жительства, 
номер телефона* 
(* только супруг(и))	

		

	

			

		

			

		

			

		

	

			

		

			

		

			

		

			

		
 12. Имущество, находящееся в собственности, в том числе за границей
Вид имущества
(земельный участок, квартира, автомобиль, мотоцикл и т.д.)	
Адрес 
(местонахождение) 	Кадастровый номер (государственный регистрационный знак)	
Основание приобретения (договор купли-продажи, дарения, вступление в наследство и тд.)	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

				

				
13. Адрес места регистрации _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________
14. Адрес места фактического проживания (указать собственника, основания проживания) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
15. Паспорт гражданина РФ (серия, номер, кем и когда выдан) ________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16. Заграничный паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) ___________________________ ______________________________________________________________________________
17. Были ли за границей (даты пребывания, цель) ___________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
18. Имеются ли у Вас родственники, постоянно проживающие, а также проживавшие ранее за границей или оформляющие документы для постоянного проживания (указать Ф.И.О., степень родства, период проживания за границей, место проживания (адрес)____________ ______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
19. Номера моб. телефонов, которыми пользуетесь __________________________________                    ____________________________ и адрес эл. почты __________________________________
21. Социальные сети в которых зарегистрированы (указать название социальной сети,                 а также адреса аккаунтов) _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
22. Наличие оружия (указать вид, калибр, данные разрешения) ________________________ ______________________________________________________________________________
23. Привлекались ли Вы или лица, состоящие с Вами в близком родстве к уголовной ответственности? (если да, то когда и за что) _______________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
24. Привлекались ли Вы к административной ответственности? (когда и за что) _________  __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
25. Транспортные средства, суда и самоходные машины, которые Вы фактически эксплуатируете (указать ФИО и дату рождения собственника, вид, марку, государственный регистрационный номер) ________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
26. Имеются ли во владении/собственности недвижимость, сдаваемая в аренду (указать вид, адрес/местоположение, сумму дохода) ________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
27. Имеете ли облигации, акции коммерческих структур, паи (если да, указать организацию, вид, количество, стоимость и т.д.) ____________________________________  ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
28. Наличие счетов в банковских или иных кредитных организациях, расположенных на территории иностранных государств (указать государство, вид кредитной организации, сумма денежных средств на них) ________________________________________________ _____________________________________________________________________________
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий, а также на обработку моих персональных данных при трудоустройстве и на период прохождения службы в органах прокуратуры Смоленской области согласен(на).
	
«___»_________________202__ г.	
	Личная подпись ___________________