Рекомендуемый образец
	Прокурору Самарской области 
и непосредственному руководителю 	
		
	(инициалы, фамилия)	
	от		
	(Ф. И. О., занимаемая должность)	

РАПОРТ 
о намерении совмещать свою основную деятельность с иной оплачиваемой 
или безвозмездной деятельностью 
(педагогической, научной и иной творческой деятельностью)<1>

Руководствуясь пунктом 5 статьи 4 Федерального закона от 17.01.1992 
№ 2202-1 «О прокуратуре Российской Федерации», статьей 11 Федерального закона от 25.12.2008 № 273-ФЗ «О противодействии коррупции», информационными письмами Генеральной прокуратуры Российской Федерации от 10.10.2014 
№ 62-13-14 «О совмещении службы в органах прокуратуры с педагогической работой», от 07.07.2017 № 62-13-2017 «О порядке совмещения службы в органах 
и организациях прокуратуры Российской Федерации с педагогической деятельностью», информирую о намерении совмещать свою основную деятельность с иной (оплачиваемой или безвозмездной) деятельностью.
               (выбрать и указать)
Я,____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
замещающий(ая) должность федеральной государственной службы
____________________________________________________________________________________,
(наименование замещаемой должности, структурного подразделения прокуратуры Самарской области)

намерен(а) совмещать свою основную деятельность с иной 
(оплачиваемой или безвозмездной) деятельностью в период 
      (выбрать и указать)
с "__"___________ 20__ года по "__"____________ 20__ года:
____________________________________________________________________________________,
(указывается: документ, в соответствии с которым будет осуществляться иная деятельность (трудовой договор 
по совместительству, гражданско-правовой договор (авторский договор, договор возмездного оказания услуг и т.п.);
_____________________________________________________________________________________
полное наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица), с которой (которым) будет заключен договор и ее (его) адрес;
_____________________________________________________________________________________
предполагаемый режим рабочего времени (с явкой к месту осуществления деятельности или дистанционно) 
и время (график) осуществления деятельности); 
_____________________________________________________________________________________
характер деятельности (педагогическая, научная, творческая);
_____________________________________________________________________________________
наименование должности, основные обязанности (содержание обязательств), тематика выполняемой работы 
(в том числе наименование предмета преподавания, темы лекций, научно-исследовательской работы и т.п.);
_____________________________________________________________________________________
условия оплаты труда (стоимость услуг и т.п.);
_____________________________________________________________________________________
иные сведения, которые прокурорский работник считает необходимым сообщить)

Указанная деятельность будет осуществляться во вне пределов рабочего времени и не повлечет возникновение конфликта интересов.
В основной деятельности упущений не имею/в основной деятельности имею упущения (реквизиты приказа о привлечении к дисциплинарной/материальной ответственности (в отношении действующих взысканий). 
При осуществлении указанной деятельности обязуюсь соблюдать запреты, ограничения и требования, предусмотренные Федеральным законом от 17.01.1992 № 2202-1 «О прокуратуре Российской Федерации», Федеральным законом 
от 25.12.2008 № 273-ФЗ «О противодействии коррупции», Федеральным законом 
от 27.07.2004 № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации», организационно-распорядительными документами Генеральной прокуратуры Российской Федерации и прокуратуры Самарской области.
Об изменении обстоятельств, связанных с осуществлением указанной деятельности (включая перемену места службы), изменении условий договора или заключении нового договора (в том числе в связи с истечением срока предыдущего договора), обязуюсь уведомлять непосредственного руководителя и прокурора Самарской области рапортом.

Приложение (при наличии): _________________________________________________
(копия документа, в соответствии с которым будет выполняться иная деятельность (трудовой договор о работе по совместительству, гражданско-правовой договор (авторский договор, договор возмездного оказания услуг и т.п.)

"__" ___________ 20__ г.					
		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Регистрационный номер в журнале регистрации уведомлений		

--------------------------------
________	
Дата регистрации уведомления		"__" __________ 20__ г.	

<1> В случаях изменения условий договора или заключения нового договора (в том числе 
в связи с истечением срока предыдущего договора), изменения обстоятельств, связанных 
с осуществлением иной деятельности (включая перемену места службы), необходимо представлять новый рапорт.