Приложение N 4
(к пункту 10)

                                             ______________________________
                                             ______________________________
                                 (должность руководителя органа
                                                  или организации прокуратуры
                                                  Российской Федерации и Ф.И.О.)
                                             ______________________________
                                             ______________________________
                                                   (Ф.И.О., должность лица,
                                                   сдавшего подарок)

                        Заявление о выкупе подарка

    Информирую Вас о намерении выкупить подарок, полученный мною в связи
с _________________________________________________________________________
(указать наименование мероприятия, место и дату его проведения)
___________________________________________________________________________
и переданный на хранение по акту приема-передачи от "__" __________ 20__ г.
№ ____.

                                _____________   ___________________________
                                  (подпись)                   (расшифровка подписи)

_________________________                           "__" __________ 20__ г.