Образец заполнения анкеты при поступлении на государственную гражданскую службу	

             УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства 
        Российской Федерации
       от 26 мая 2005 г. № 667-р
(с изменениями от 16 октября 2007 г. № 1428-р)
                    (форма)
А Н К Е Т А
(заполняется собственноручно)

Место
для
фотографии
4,5 х 6

	
1.     Фамилия	Иванов	
        И м я	Иван	
        Отчество	Иванович	

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли	Фамилию, имя, отчество не изменял(а)	
другие варианты
(при изменении фамилии,
а также имени и отчества)	Изменяла фамилию Кондратенко на Иванову в связи с заключением брака, 13.07.1982 отделом ЗАГС г. Курска выдано свидетельство                  НН-II № 123456	
	Изменяла фамилию Иванова на Кондратенко в связи с расторжением брака, 14.08.1989 отделом ЗАГС г. Ногинска Московской области выдано свидетельство НН-I № 654321	
Примечание: записи производятся на основании свидетельства о браке, о расторжении брака либо      свидетельства о смене фамилии (имени, отчества).

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)	23 февраля 1959 г., дер. Ивановка Наро-Фоминского района Московской области	
другие варианты	13 ноября 1985 г., г. Минск Белорусской ССР	
	31 августа 1961 г., г. Берлин Германской Демократической Республики	
	1 января 1959 г., станица Благовещенская Краснодарского края	
Примечание: соответственно записи в свидетельстве о рождении или в паспорте.

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)	Гражданин Российской Федерации

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или
специальности по диплому.
Квалификация по диплому

	Высшее профессиональное
в 1980 году  Ярославское высшее финансовое училище имени генерала армии А.В. Хрулева,  диплом             ЗВ № 123456, финансовое обеспечение и контроль финансово-хозяйственной деятельности, офицер     с высшим военно-специальным образованием – экономист-финансист
в 1995 году Военную академию экономики, финансов и права, г. Москва, диплом с отличием ЭВ № 654321, финансы и военная экономика, офицер с высшим военным финансово-экономическим образованием	
другие варианты	Среднее профессиональное
в 2004 году Колледж работников автомобильного транспорта, г. Клин Московской области, диплом с отличием АА № 001267, электрооборудование и электрические сети, техник-электрик	
	Среднее (полное) общее
в 2006 году общеобразовательную среднюю школу 
№ 34 г. Москвы, аттестат Б № 123456;	
	обучаюсь на 3 курсе Московского государственного университета по специальности «юриспруденция», справка от 05.06.2011 № 701	
	обучался с 1982 по 1987 год в Московской государственной юридической академии по специальности «юриспруденция», справка № 2308	
Примечание: перечисляются все оконченные учебные заведения и представляются для проверки копии дипломов с оценочными листами (лицам, окончившим военные учебные заведения до 2000 г., если не выдавались оценочные листы - только копии дипломов). Аттестат об окончании общеобразовательной средней школы не представляется. При нехватке места для записей вкладывается дополнительный лист внутрь анкеты с указанием к какому пункту анкеты производятся записи.

6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура 
(наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)	Аспирантура Ленинградского государственного университета в 2005 году

Кандидат социологических наук,
диплом НН № 012345 от 28.05.2005	
другие варианты	Послевузовского профессионального образования не имею
Ученой степени, ученого звания не имею	
Примечание: записи подтверждаются копиями дипломов. При их отсутствии могут быть подтверждены записями в трудовой книжке.

7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени 
(читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)	Русским – владею свободно,
украинским – владею свободно,
немецким – читаю и могу объясняться,
английским – читаю и перевожу со словарем
	
другие варианты	Русским – владею свободно, другими языками народов Российской Федерации не владею,
французским - читаю и перевожу со словарем	
Примечание: варианты владения языками приведены в скобках пункта 7.

8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы 
(кем и когда присвоены)	Чинов, рангов, званий и разрядов не имею 

Имею классный чин – советник государственной гражданской службы Российской Федерации         1 класса, присвоен Министром транспорта Российской Федерации, приказ от 23.02.2007 № 24/25

Имею воинское звание – полковник, присвоено Министром обороны Российской Федерации, приказ от 05.04.2001 № 0512	
другие варианты	Имею классный чин – советник государственной гражданской службы Российской Федерации 3 класса, присвоен руководителем Росавиации, приказ от 10.05.2009 № 888	
Примечание: наличие классных чинов подтверждается записями в трудовой книжке, а наличие воинских
званий - копий военного билета.

9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)	Судим(а) не был(а)	

10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)	Имею допуск по ___ форме, оформлен решением от 18.10.2005 № 3/ОРАФ/0256	
другие варианты	Ранее допуск не оформлялся	
	Имею допуск по ____ форме, оформлен решением от 13.11.2006 № 12/113	
	Ранее имелся допуск по ____ форме, оформлялся в период работы в Минтрансе России	

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
Примечание: При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации
(в т.ч. за границей)	
поступ-
ления	ухода			
01.09.1974	06.1976	студент Ярославского политехнического	г. Ярославль	
		техникума		
01.08.1976	07.1980	курсант Ярославского высшего финансового	г. Ярославль	
		училища имени генерала армии А.В. Хрулева		
07.1980	06.1985	начальник финансового отделения в/ч 01234	Московская область	
			г. Солнечногорск	
06.1985	01.1989	заместитель начальника финансовой службы	г. Новосибирск	
		в/ч 23233		
01.1989	08.1992	начальник отдела финансово-экономической	г. Самара	
		службы в/ч 55111		
08.1992	06.1995	слушатель Военной академии экономики,       	г. Москва	
		 финансов и права		
06.1995	03.2006	заместитель начальника финансово-	г. Москва	
		экономического управления в/ч 97098		
03.2006	по н/в	временно не работаю	г. Москва	
	другой вариант		
03.2006	07.2008	начальник операционного отдела 	123456, г. Хабаровск, 	
		коммерческого банка «ТНК»	Мира ул., д. 12	
07.2008	01.2009	начальник отдела анализа и контроля финансо-	123456, г. Москва	
		вых поступлений Минфина России	Ильинка ул., д. 9	
01.2009	по н/в	заместитель руководителя департамента	123456, г. Москва	
		планирования Минфина России	Ильинка ул., д. 9	
		другой вариант		
08.1979	02.1980	временно не работал(а)	123456, г. Москва, 	
			Беговая ул., д. 12, кв. 123	
02.1980	03.1988	служба в органах внутренних дел СССР	г. Москва	
11.1998	11.2000	служба по призыву в в/ч 01012	г. Орёл	
		Вооружённых Сил Российской Федерации		
		другой вариант		
09.1975	06.1980	студент Московского государственного	г. Москва	
		авиационного института		
02.1980	04.1988	Московский машиностроительный завод:	г. Москва,	
		инженер, заместитель начальника отдела,	Новороссийская ул.	
		начальник отдела, начальник цеха		
02.1980	04.1988	Администрация пгт Умба:	Мурманская область 	
		специалист 1 категории, специалист 2 катего-	Терской район	
		рии, секретарь главы администрации	пгт Умба	
		другой вариант		
02.1980	04.1988	Войсковая часть 12345:	123456, Ивановская 	
		бухгалтер финансового отдела, инженер отде-	область, Новинский	
		ла обеспечения, экономист планово-экономи-	район, пос. Грязь	
		ческого отдела, главный бухгалтер		
04.1988	04.2001	временно не работал(а)		
04.2001	01.2006	секретарь-машинистка отдела обеспечения	123456, г. Москва, 	
		Управления делами ФНС России	Неглинная ул., 23	
02.2006	по н/в	ведущий экономист отдела контроля 	123456, г. Москва,	
		финансово-экономического управления	Москворецкая наб., 9 «А»	
		Минобороны России		
Примечание: должности и организации указываются без сокращений; до 1999 г. адрес организации указывается без улицы и дома, а с 2000 г. указывается полный адрес.
Записи в раздел производятся на основании трудовой книжки, дипломов об окончании учебных заведений, военных билетов и других документов, подтверждающий трудовую деятельность.
При нехватке места для записей вкладывается дополнительный лист внутрь анкеты с указанием к какому пункту анкеты производятся записи.
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
Медаль ордена «За заслуги перед Отечеством» II степени (Указ Президента РФ от 25.07.2003
№ 674)	
другие варианты:
медаль «За трудовую доблесть» (приказ Министра обороны РФ от 15.02.2007 № 28);	
орден «Красной Звезды» (указ Президиума ВС СССР от 11.08.1985 № 1128);	
награжден Почетной грамотой (приказ Директора ФСБ России от 09.08.2005 № 0123;	
награждена знаком отличия «Отличник Министерства РФ по налогам и сборам» (приказ Министра	
МНС России от 19.11.2004 № 321	
Примечание: на выше упомянутые награды прикладываются копии удостоверений (либо копий приказов).

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), 
в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать 
их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и
адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	
отец	Иванов	1934 г.,8 марта	умер в 1976 году	похоронен в	
	Иван	г. Чернигов		г. Киеве	
	Тарасович	Украинской ССР			
мать	Иванова 	1938 г., 12 мая 	не работает,	34035, Украина 	
	(Кондратенко)	дер. Пятихатка	на пенсии	Черниговская обл,.	
	Марья Васильевна	Прилукского р-на 		Прилукский р-н,	
		Черниговской обл.		дер. Пятихатка, д. 3	
брат	Иванов	1962 г., 17 августа	бизнесмен	Канада	
	Иван	дер. Степаново		г. Торонто,	
	Иванович	Ногинского р-на			
		Московской обл.			
сын	Иванов	1985 г., 22 марта	ООО «Партнер ЛТД»	123456, г. Москва, 	
	Александр	пос. Ивановка	г. Москва,	шоссе Энтузиастов,	
	Иванович	Ногинского р-на	инженер	д. 12, кв. 322	
		Московской обл.			
дочь	Иванова (Черненко)	1992 г., 30 мая	Московский институт	123456, г. Москва,	
	Василиса	г. Самара	права, г. Москва,	Новая ул., д. 7, 	
	Ивановна		студентка 3 курса	корп. 1, кв. 17	
жена	Иванова	1962 г., 13 июня	НПО «Альтернатива»	123456, г. Москва,	
	(Черненко, Новикова)	г. Серпухов	г. Москва,	Новая ул., д. 7, корп. 1,	
	Алла Львовна	Московской обл.	менеджер ОАО «Агат»	кв. 17	
жена	Батура	1962 г. 1 апреля	сведений  не  имею	сведений  не  имею	
(бывшая)	(Залесская)	г. Одесса			
	Зоя Петровна	Украинской ССР			
Примечание: указывается в следующей последовательности: отец, мать, брат, сестра, сын, дочь, муж (жена) в т.ч. и бывшие.
При нехватке места для записей вкладывается дополнительный лист внутрь анкеты с указанием, к какому пункту анкеты производятся записи.

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы  для  выезда  на  постоянное  место  жительства  в  другое  государство
мать: Иванова Марья Васильевна, проживает в д. Пятихатка Прилукского р-на Черниговской обл., 	
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
Украина, там родилась; брат Иванов Иван Иванович, проживает с 1997 г. в г. Торонто, Канада 	

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)	за границей не был(а)	
другие варианты:
был(а) за границей в 2003 году в служебной командировке на Кубе, в 2008 году в Турции 	
по туристической путевке, в 1977-1982 годах в Германии по месту службы отца (мужа), 	
в 1995 году в Великобритании на учёбе, в 2007 году в Польше поездке по частным делам,	
в 2008 году в Чехии в деловой поездке, в 1988-1990 годах в Германии – срочная военная служба	

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание	не военнообязанная	
другие варианты:
военнообязанный, полковник запаса; не военнообязанный, капитан в отставке;	
военнообязанный, рядовой (матрос, сержант, старшина) запаса;	
военнообязанная, медицинская сестра; военнообязанный, медбрат	
военнообязанный, капитан милиции	

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) 
по регистрации: 101000, Москва,  Новая ул., д. 7, корп. 1, кв. 17, дом. тел. (499)789-77-18	
фактически: 111024, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д. 12, кв. 322, моб. тел. 8-903-111-80-23	
Примечание: указывается адрес с почтовым индексом, факт временной регистрации подтверждается справкой о временной регистрации.

18. Паспорт или документ, его заменяющий	паспорт серии 45 09 № 535966, выдан ОВД 	
(серия, номер, кем и когда выдан)
Тверского района УВД ЦАО города Москвы 30.12.2010 (временное удостоверение	
личности гражданина Российской Федерации по форме № 2-П)	

19. Наличие заграничного паспорта	серия 62 № 261523, выдан МВД 555  02.02.2008	
(серия, номер, кем и когда выдан)
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
062-277-189 99	

21. ИНН (если имеется)	778123456789	

22. Дополнительные  сведения   (участие  в  выборных  представительных  органах,  другая

информация, которую желаете сообщить о себе)	Ветеран военной службы с 1999 года,	

участник боевых действий (удостоверение СБ № 223344, выдано 12.04.1998 в/ч 01010),	
участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС (удостоверение НК № 55663, выдано отделом	
соцобеспечения г. Реутов Московской области 15.10.1995), пенсионер Минобороны	
России (удостоверение ПР № 123456 выдано ВК г. Москвы 30.11.2005)	
Примечание: записи подтверждаются копиями удостоверений.

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

«		»	октября	20	11	г.	Подпись		

                 М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

«		»		20		г.			
(подпись, фамилия работника кадровой службы)

Примечание: анкета заполняется только от руки.