Прокурор разъясняет
- 25 Мая 2021, 17:23
Правила обязательного медицинского страхования регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Министерством здравоохранения Российской Федерации на основании приказа от 26.03.2021 № 254н внесены изменения в Правила ОМС, касающиеся порядка оплаты медпомощи.
В частности: - прямо установлено, что оплата медпомощи, оказанной по территориальной программе ОМС, осуществляется по результатам контроля ее объемов и качества; оплата специализированной медпомощи и ВМП, оказанной федеральными медцентрами по единым требованиям базовой программы ОМС, – на основании реестров счетов и счетов на оплату;
- СМО ежемесячно, не позднее пятого и пятнадцатого рабочего дня месяца, отправляют в ТФОМС заявки на средства для, соответственно, авансирования (не более 50 % месячного финансового обеспечения СМО, но в условиях ЧС или пандемии – до 100 %) и оплаты оказанной медпомощи (если этих средств не хватит для оплаты медпомощи в отчетном месяце, заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных СМО в ТФОМС в предыдущие периоды). Заявки финансируются фондами в течение 3 рабочих дней;
- если полученных средств на оплату счетов не хватает, СМО обязана попросить денег из НЗС ТФОМС. Фонд перечислит их только после рассмотрения отчета СМО и проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у СМО – в том числе проведет анализ повышения заболеваемости;
- отказать в СМО в «сверхобъеме» можно из-за необоснованного запроса СМО либо по причине отсутствия денег в НСЗ ТФОМС;
- полученные от ТФОМС средства СМО в течение 3 дней направляет медицинским организациям;
- медицинские организации ежемесячно, не позднее второго рабочего дня месяца, отправляют в СМО заявки на авансирование (не более 50 % среднемесячного объема, в декабре – не более 95 %, но в условиях ЧС или пандемии – до 100 %);
- медицинские организации ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, отправляют в ТФОМС счета на оплату оказанной медпомощи;
- все счета и реестры счетов, полученные от медицинских организаций, ТФОМС направляет на МЭК. А затем либо направляет на МЭЭ, ЭКПМ или оплату в СМО – не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, либо сам оплачивает помощь, оказанную пациентам из иных регионов, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 рабочих дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра. (впоследствии эти суммы будут выплачены ТФОМС по месту выдачи полиса, эти расчеты – из средств НЗС. А если по итогам обжалования медицинской организацией результатов контроля качества, объемов, сроков и условий предоставления медпомощи за пределами региона выдачи полиса будет принято судебное решение о возврате медицинской организации средств, ранее взысканных с нее в связи с принятием мер в соответствии со ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», то ТФОМС по месту страхования возмещает затраты ТФОМС по месту оказания медпомощи;
- в условиях ЧС или пандемии ТФОМС по месту оказания медпомощи осуществляет авансирование медицинских организаций на оказание медицинской помощи пациентам из других регионов, на основании представленной медицинской организацией заявки на авансирование (до 50 % от среднемесячного объема средств, направленных на оплату медпомощи застрахованным лицам за пределами территории региона выдачи полиса за последние три месяца текущего финансового года).
Прокуратура
Республики Марий Эл
25 Мая 2021, 17:23
Йошкар-Олинская прокуратура по надзору за соблюдением законов в исправительных учреждениях Республики Марий Эл разъясняет: Внесены изменения в порядок оплаты медицинской помощи из средств ОМС.
Правила обязательного медицинского страхования регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Министерством здравоохранения Российской Федерации на основании приказа от 26.03.2021 № 254н внесены изменения в Правила ОМС, касающиеся порядка оплаты медпомощи.
В частности: - прямо установлено, что оплата медпомощи, оказанной по территориальной программе ОМС, осуществляется по результатам контроля ее объемов и качества; оплата специализированной медпомощи и ВМП, оказанной федеральными медцентрами по единым требованиям базовой программы ОМС, – на основании реестров счетов и счетов на оплату;
- СМО ежемесячно, не позднее пятого и пятнадцатого рабочего дня месяца, отправляют в ТФОМС заявки на средства для, соответственно, авансирования (не более 50 % месячного финансового обеспечения СМО, но в условиях ЧС или пандемии – до 100 %) и оплаты оказанной медпомощи (если этих средств не хватит для оплаты медпомощи в отчетном месяце, заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных СМО в ТФОМС в предыдущие периоды). Заявки финансируются фондами в течение 3 рабочих дней;
- если полученных средств на оплату счетов не хватает, СМО обязана попросить денег из НЗС ТФОМС. Фонд перечислит их только после рассмотрения отчета СМО и проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у СМО – в том числе проведет анализ повышения заболеваемости;
- отказать в СМО в «сверхобъеме» можно из-за необоснованного запроса СМО либо по причине отсутствия денег в НСЗ ТФОМС;
- полученные от ТФОМС средства СМО в течение 3 дней направляет медицинским организациям;
- медицинские организации ежемесячно, не позднее второго рабочего дня месяца, отправляют в СМО заявки на авансирование (не более 50 % среднемесячного объема, в декабре – не более 95 %, но в условиях ЧС или пандемии – до 100 %);
- медицинские организации ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, отправляют в ТФОМС счета на оплату оказанной медпомощи;
- все счета и реестры счетов, полученные от медицинских организаций, ТФОМС направляет на МЭК. А затем либо направляет на МЭЭ, ЭКПМ или оплату в СМО – не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, либо сам оплачивает помощь, оказанную пациентам из иных регионов, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 рабочих дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра. (впоследствии эти суммы будут выплачены ТФОМС по месту выдачи полиса, эти расчеты – из средств НЗС. А если по итогам обжалования медицинской организацией результатов контроля качества, объемов, сроков и условий предоставления медпомощи за пределами региона выдачи полиса будет принято судебное решение о возврате медицинской организации средств, ранее взысканных с нее в связи с принятием мер в соответствии со ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», то ТФОМС по месту страхования возмещает затраты ТФОМС по месту оказания медпомощи;
- в условиях ЧС или пандемии ТФОМС по месту оказания медпомощи осуществляет авансирование медицинских организаций на оказание медицинской помощи пациентам из других регионов, на основании представленной медицинской организацией заявки на авансирование (до 50 % от среднемесячного объема средств, направленных на оплату медпомощи застрахованным лицам за пределами территории региона выдачи полиса за последние три месяца текущего финансового года).
