____________________________________________
                                     (наименование территориального
                                          органа внутренних дел)
                               адрес: _____________________________________

                               от _________________________________________
                                                (Ф.И.О.)
                               адрес: ____________________________________,
                               телефон: _______________, факс: ___________,
                               адрес электронной почты: ___________________

Заявление
о совершении преступления (о мошенничестве)

    "___"________   ____   г.   в  ____   часов  ____   минут   по  адресу:
____________________________________,   при    следующих   обстоятельствах:
__________________________________________________________________________,
в присутствии _____________________________________________________________
                         (Ф.И.О., адреса, телефоны свидетелей)
в отношении _______________________________________________________________
               (Ф.И.О., адрес, телефон, паспортные данные потерпевшего)
со стороны неустановленных лиц (или: _____________________________________)
                                        (указать имена конкретных лиц и
                                          имеющиеся контактные данные)
было совершено мошенничество в форме _____________________________________,
                                        (описание события преступления)
что подтверждается ________________________________________.
    Данным  деянием  ____________________  был  причинен  ущерб  в  размере
                           (Ф.И.О.)
_______ (___________) рублей, что подтверждается _________________________.
    Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос в соответствии со
ст. 306 Уголовного кодекса Российской Федерации предупрежден.
    На    основании    вышеизложенного    и    руководствуясь    ст.    141
Уголовно-процессуального кодекса Российской  Федерации, ___________________
                                                             (Ф.И.О.)
заявляет    о   совершении   преступления,   ответственность   за   которое
предусмотрена ст. 159 Уголовного кодекса Российской Федерации.

    Приложения:
    1.   Материалы,   документы,   подтверждающие  событие,  обстоятельства
совершения указанного в заявлении преступления.
    2. Документы, подтверждающие причинение ущерба.
    3.  Доверенность  представителя  от "___"__________ ____ г. N ___ (если
заявление подается представителем).
    4.  Иные  документы, подтверждающие обстоятельства, на которых основано
заявление.

    "___"________ ____ г.

    ___________________
        (подпись)